Fuente: Gaceta UNAM
.- Escuchar a mujeres presionadas para realizarse una cesárea pese a no contar con información que les permita entender las razones de ello, o sometidas a la intervención sin consentimiento expreso, es alarmante en un contexto en el que en 2023 el 55 % de los nacimientos en México fueron a través de dicha cirugía, según datos del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Tal cantidad excede lo recomendado a nivel internacional.
“Este procedimiento quirúrgico salva vidas en situaciones de emergencia, pero se ha generalizado y normalizado tanto que la sociedad piensa que no implica riesgos, cuando sí los hay”, refirió Lucía Illescas, coordinadora adjunta del Programa Único de Especializaciones en Enfermería de la Facultad de Enfermería y Obstetricia (FENO) de la UNAM.
Por su parte, Zarela Lizbeth Chinolla Arellano, profesora de posgrado en la especialidad de Ginecología y Obstetricia, de la Facultad de Medicina (FM), planteó que dicho aumento en México no es reciente: “Tiene más de 20 años. El discurso siempre debe ser que el parto es la manera más natural, espontánea y benéfica para la mamá y el bebé”.
Epidemia
En 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que se mantenía un incremento de cesáreas en el ámbito global, pues representaban poco más de uno de cada cinco nacimientos (el 21 %). Se prevé que la cifra aumente durante la próxima década y que casi un tercio de todos los alumbramientos se realicen por dicha vía para 2030.
La OMS no sugiere una tasa específica de esta práctica para cada país, pero menciona que, desde 1985, la comunidad sanitaria internacional considera que la ideal tiene que oscilar entre el 10 y el 15 %. Aclaró también que no hay pruebas de que, arriba del 10 %, los índices de mortalidad materna y neonatal mejoren.
En México, el estudio “The impact of excessive caesarean deliveries on gestational age at birth in Mexico: National-level trends, 2010–2023” (https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/17455057251399895), del INSP, señala que en 2010 la tasa de esta cirugía era del 45 %; en 2023 subió al 55 %. Los factores relacionados con ese incremento son diversos y algunos son de índole administrativa y económica.
Al respecto, Zarela Chinolla apuntó que la atención obstétrica debe cuidar que siempre se recomiende, dentro de lo posible, el nacimiento por vía natural, aunque ello genere desembolsos adicionales. “En instituciones privadas, con frecuencia, se usan seguros de gastos médicos, pero el monto que suelen ofrecer para un parto es bajo y a veces no cubre los gastos derivados de cualquier emergencia, por lo que muchos médicos no los aceptan o algunas mujeres optan por la cesárea”.
Otra de las causas se vincula a los riesgos legales que busca evitar el personal de salud, sobre todo en el medio público, ante posibles complicaciones. “La familia y la paciente pueden experimentar estrés emocional y angustia, pese a tener buena atención, y ello genera presión. Si la embarazada entra en trabajo de parto desde temprano y hay cambio de turno en el hospital, al presentarse alguna circunstancia de riesgo los médicos del nuevo horario, incluso sin la certeza de que las cosas no van tan mal, no esperan y la programan para cirugía”.
Además influyen aspectos sociales, como un mal entendimiento sobre el procedimiento (al cual suele considerársele una vía segura o una forma de programar el día y hora de nacimiento) o el desconocimiento acerca del proceso natural de reproducción humana, explicó Lucía Illescas.
Otro punto es “la sobresaturación de las instituciones de salud, que no propicia que cada gestante cuente con una acompañante profesional quien la cuide a lo largo del trabajo de parto, por lo que hay un periodo de ansiedad, incertidumbre y desesperación que las lleva a solicitar una cesárea. Esto puede hacer que se les intervenga antes de tiempo y que el neonato no logre la madurez suficiente para adaptarse a la vida extrauterina”, agregó.
A nivel nacional e internacional hay guías de práctica clínica para clasificar, analizar y atender a cada paciente según sus condiciones particulares e identificar señales de peligro absolutas o relativas. Aunque la cesárea ha sido esencial para salvar vidas en casos específicos, practicarla sin justificación médica amenaza la salud materna y neonatal.
“Para la mamá, incrementa el riesgo de muerte (no mucho, pero es mayor que un parto), así como las probabilidades de una trombosis, infección o sangrado”, advirtió la académica de la FM. Evitar la cesárea –en medida de lo posible– en quienes tienen un primer embarazo a término disminuye la exposición a otra intervención en embarazos futuros a causa de la cicatriz en el útero, y reduce las posibilidades de que éste se rompa.
Sobre lo anterior, Lucía Illescas comentó que el tejido cicatricial de la cirugía puede causar adherencia profunda de la placenta en gestaciones posteriores, es decir, “que se inserte más allá del sitio normal y sobrepase el útero, lo cual representa un peligro para la persona. En edad madura, puede aparecer dolor abdominal y poner en peligro la vida”.
Respecto a los efectos adversos para el bebé, detalló que el proceso de nacimiento tiene una lógica natural. Al salir por el canal vaginal, el neonato exprime sus pulmones, expulsa líquido y logra su primera oxigenación; también completa su microbiota y produce resistencia ante factores externos como bacterias, virus u otros patógenos, y el contacto con la piel materna le ayuda a regular su temperatura y favorece el vínculo afectivo.
En el caso de las cesáreas programadas, pueden cometerse errores sobre la edad gestacional (es una responsabilidad médica y de la paciente llevar la cronología). El nacimiento podría suceder a las 37 semanas, pensando que se está en la 39. De ser así, el peso y talla del bebé serían menores porque aún no alcanzaría todo el potencial genético de los nueve meses.
“A las 37 semanas todo puede ser perfecto, pero muchos bebés llegan a comportarse como prematuros y ahí es cuando se presentan problemas, porque se les ponen puntos nasales, a veces se les intuba y además deben permanecer en estancia prolongada, lo que hace que no haya un alojamiento conjunto con la mamá y que se pierda el apego inmediato y la lactancia”, abundó Zarela Chinolla.
La Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares 2021, del Instituto Nacional de Estadística y Geografía, revela que entre las primeras cinco situaciones de maltrato obstétrico contra las mujeres está no haber dado permiso o autorización para que se les hiciera la cesárea o no haber sido informadas de forma adecuada para entender por qué era requerida.
“Realizar esta práctica sin indicación precisa ni consentimiento expreso de la persona se considera violencia obstétrica. Ellas tienen derecho a una segunda opinión y a diferir de la propuesta formulada, a menos que haya suficiente evidencia para ello; sin embargo, en ocasiones no se les toma en cuenta. Deben tener pleno conocimiento de todo lo que ocurre, con sus efectos benéficos y perjudiciales”, dijo la académica de la FENO.
Para Zarela Chinolla, la comunicación clara entre la paciente y el personal de salud es crucial. “Todo el tiempo ella tiene la última palabra, pero debe estar informada para tomar la mejor decisión. De la misma forma, hay el derecho del médico para decirle, con toda transparencia, que no puede asegurarle que las cosas vayan a salir bien. Tenemos que prever que, si el riesgo no rebasa el beneficio del parto, podemos hacerlo”.
En países de América Latina, la sociedad civil se ha manifestado contra las cesáreas sin justificación válida, lo cual ha orillado a los proveedores de salud a calificarse y a las instituciones a proveer entornos habilitantes para fomentar más partos. “Nuestro país se está abriendo hacia políticas públicas, pero falta fuerza para que tanto las enfermeras obstétricas y perinatales como las parteras profesionales puedan estar en las sesiones de salud y acompañar a las embarazadas que necesitan de cuidado, a fin de evitarles una cirugía innecesaria”, expuso Lucía Illescas.
De acuerdo con Zarela Chinolla Arellano, hay tres puntos a considerar para disminuir la tasa de esta práctica. Primero: trabajar en una cultura del estado preconcepcional para verificar si hay temas de salud que deban atenderse antes del embarazo. Una vez hecho esto, tienen que acudir a consulta a una prueba de tamizajes para detección temprana de riesgos de diabetes, restricción del crecimiento o preeclampsia, entre otros factores que tratados oportunamente pueden retrasar complicaciones y reducir el requerimiento de una cesárea. Segundo: procurar que el primer embarazo termine en parto y llevar a cabo los cuidados necesarios, a fin de prevenir la cesárea en una gestación posterior. Tercero: impulsar políticas públicas y económicas.
“La atención de una embarazada debe ser holística, es decir, completa. Tanto en los hospitales públicos como en los privados tiene que haber todos los insumos, certidumbre y recursos humanos para tratar a la paciente. Antes, un médico o una enfermera atendían a 10 personas; ahora es al revés: hay menos nacimientos y más personal capacitado, por lo que tendría que aumentar la posibilidad de mejorar el servicio”.
